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レンタルガスファンヒーターのお申込み

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(例)東部(例)太郎

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(例)トウブ(例)タロウ

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(例)taro-tobu@tobugas.co.jp ※ 半角英数字でご入力ください。 ※ 確認のため再度入力ください。
(例)taro-tobu@tobugas.co.jp
ご連絡がつく
お電話番号(必須)
 -   - 
(例)018(例)832(例)6595 ※ 半角英数字でご入力ください。
ガスをご使用のご住所
(必須)
※東部ガス(都市ガス)をご利用のお客様に限ります
〒  -    郵便番号の検索は日本郵政Webサイトへ
※ 半角英数字でご入力ください。
町名・番地 
(例)楢山川口境1-1 ※ マンションアパートの方はご入力ください。 建物名   部屋番号 
(例)東部マンションA棟(例)101
レンタルされるガスファンヒーターの台数(必須)  台 レンタル料金1シーズン:7,000円(税込み)/台(10月1日~翌年5月31日)
※レンタルガスファンヒーターは、都市ガス用(13A)になります。
ガス栓の有無(必須) あり  なし 分からない
ガス栓がない、又は分からないとお答えの方にご要望をお聞きします。 ガス栓増設工事の見積を依頼(東部ガスから連絡)
ガス栓がつけられるか現地確認を依頼(東部ガスから連絡)
※ガス栓取付工事費は、別途かかります。
配達希望日時
※10月1日以降の日時でご記入ください
 月   日 ※ 半角数字でご入力ください。
※9:00-17:00以外の時間帯は配達しておりませんのでご了承ください。
※配達希望日時につきましては、後日、東部ガスからご連絡させていただく場合があります。
レンタルガスファンヒーターのご利用状況(必須) 初めてご利用される方  これまでにご利用されたことのある方
その他ご要望
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アンケートにご協力ください

お申込みのきっかけは何ですか?(複数回答可) 東部ガスからのご案内で
東部ガスホームページを見て
家族・友人から聞いて
その他広告媒体を見て 
以前に東部ガスのレンタルガスファンヒーターを利用したことがあって
その他 
以前、東部ガスのガスファンヒーターのレンタルをされた方は、ご利用いただいた際のご感想をお願いします。
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お申込みに当たって、ガスファンヒーターのどこにメリットをお感じですか?(複数回答可) 給油の手間いらずなところ
嫌なニオイがないところ
経済的なところ
安全面で安心して使用できるところ
その他 

※送信いただきます個人情報は、レンタルガスファンヒーターの参加お申し込みに関する、申し込み条件の確認および書類の郵送や事務連絡のために使用させていただき、他の目的に使用することはありません。
※当社のプライバシーポリシーをよくご確認の上、お申込みください。

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